Formulaire de rétractation

À l’attention de l’entreprise :
Vincent SALOMON
25 rue du Général Larroque
82170 Dieupentale
vinc.salomon@gmail.com

Je soussigné(e), par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Informations sur la commande

• Numéro de commande : _____________________

• Date de la commande : ____ / ____ / ______

• Date de réception du bien : ____ / ____ / ______

Produit(s) concerné(s)

(Désignation précise ou référence produit)

Informations du consommateur

• Nom du consommateur :

  ---

• Adresse postale complète :

  ---

• Adresse e-mail utilisée pour la commande :

  ---

• Numéro de téléphone (facultatif) :

  ---

• Motif de la rétractation (facultatif) :

  ---

  
  

Fait à : ____________________________
Le : ____ / ____ / ______

Signature du consommateur
(uniquement si le formulaire est transmis sur papier) :